برآورد اثرات درمانْ در کارآزمایی های بالینی در حضور عدم تمکین

مقدمه:کارآزمایی بالینی کنترل دار تصادفی شده یک روش استاندارد برای تحلیل و مقایسه اثرات علیتی و درمانی یک دارو در مقایسه با درمان استاندارد یا دارونما می باشد. درکارآزمایی های بالینی، می بایست همه شرکت کنندگان، درمان تخصیص یافته را بطور کامل دریافت کنند. اما درعمل چنین پدیده ای رخ نخواهد داد و برخی افراد نسبت به دریافت درمان خود تمکین نمی کنند (non-compliance). استراتژی استاندارد و معمول برای تحلیل آزمایشات تصادفی کنترل دار، تحلیل تمایل به درمان است که در صورت وجود عدم تمکین بیماران برآوردهای نامعتبر و ناصحیحی از اثرات و درمانی ارائه می کند، که در نهایت ممکن است منجر به کم شدن توان آزمون گردد. در این رساله سعی کرده ایم اثر عدم تمکین بیماران در برآورد اثرات درمانی تعدیل (adjust) شود. روش کار: برای بررسی مدل آماری پیشنهاد شده توسط نویسندگان این رساله(مدل گریزل توسعه یافته)، از داده های یک کارآزمایی بالینی متقاطع دوسوکور که به بررسی اثر یک پماد ساختگی بنام مرهم مفاصل در مقابل دارونما برای درمان استئوآرتریت زانو پرداخته است استفاده کرده ایم. در مطالعه بررسی اثر پماد مرهم مفاصل در درمان استئوآرتریت، 42 بیمارمبتلابه استئوارتریت زانو شرکت داشته و اثر ضد دردی و بهبود عملکرد بیماران با استفاده از پماد مرهم مفاصل به مدت سه هفته در مقایسه بامصرف دارونما در همان بیماران با رعایت دوره پاکسازی مورد بررسی قرار گرفت. میزان درد و توان عملکردی بیماران بااستفاده از هردونوع پماد با استفاده از معیارهای استاندارد سنجش vas و womac مورد ارزیابی قرار گرفت که با استفاده از تحلیل مولفه های اصلی به یک متغیر، بنام شدت بیماری، تبدیل گردیده و همه محاسبات و تحلیل ها براساس آن صورت گرفت. برای تعدیل اثر عدم تمکین بیماران در مقایسه اثرات دو پماد سعی شده است از نسبت تمکین در دوره ها و گروه ها (sequences) بهره مند شده و با استفاده از یک مدل آماری پیشنهاد شده است برآورد شرطی و حداکثر درستنمایی اثرات درمانی محاسبه گردد. یافته ها: نتایج تحلیل های اولیه بر پایه مدل گریزل استاندارد (وقتی از اطلاعات عدم تمکین بیماران چشم پوشی می شود) نشان داد، اثر پماد مرهم مفاصل بیشتر از دارونما است (0361/0p=). تحلیل مجدد داده ها بر پایه مدل گریزل توسعه یافته (مدل پیشنهادی یعنی وقتی که از اطلاعات عدم تمکین بیماران استفاده می شود) نشان داد که برآورد شرطی و حداکثر درستنمایی تفاوت اثرات درمانی( ) بزرگتر از مدل گریزل است (به ترتیب برابر با 0245/0 و 0213/0 ). خطای معیار درون-بیمار برآورد شده بر اساس مدل گریزل به مراتب بزرگ تر از مدل گریزل توسعه یافته به روش شرطی و حداکثر درستنمایی بود (به ترتیب برابر با 168/2، 005/2 و 8804/1 ). آماره های نسبت درستنمایی بدست آمده بر پایه مدل گریزل توسعه یافته در هر دو روش برآوردی شرطی و حداکثر درستنمایی در مقابل مدل گریزل کوچکتر (به ترتیب 7/1181 و 7/1177 در مقابل 1/1209 و 1/1205) بود. نتایج مطالعه شبیه سازی نشان داد وقتی عدم تمکین وجود ندارد برآورد اثرات درمانی در هر دو مدل گریزل و گریزل توسعه یافته یکسان است، ولی در حالاتی که عدم تمکین وجود دارد حتی زمانی که عدم تمکین با الگوی تصادفی رخ می دهد، برآورد اثرات درمانی از اریبی کمتر و دقت بیشتری برخوردار است. نتیجه گیری: با توجه به مقدار خطای معیار درون-بیمار و آماره نسبت درستنمایی محاسبه شده و همچنین نتایج مطالعه شبیه سازی شده می توان گفت که مدل گریزل توسعه یافته، در هر دو روش برآورد شرطی و حداکثر درستنمایی، برآوردهای کاراتر و معتبرتری را نسبت به مدل گریزل ارائه می کند.